被災労働者は、配管のパッキン交換および清掃をしようとしてバルブを開放したところ、高温のスチームが噴出して腕に熱傷を受傷しました。バルブ解放前に圧力ゲージにて減圧確認をきちんと行わなかったことが原因でした。
作業手順書にて、「バルブ解放前には圧力ゲージにて減圧確認をすること」が定められていました。作業交代の時間帯であったことや生産の遅れがあったことなどから、つい確認がおろそかになってしまったとのことでした。
この事故に限らず、労災事故は、点検・清掃などのメンテナンス時や設備トラブル発生時、作業交代時の前後など非定常作業時に起こりやすい傾向にあります。このようなときには、特に注意を払う必要があると考えます。
